腹膜透析之营养的评估
营养不良是腹膜透析患者常见的并发症 ，营养不良可加重患者肾脏负担 ，引起生活质量下降 ，进而增加患者死亡风险。改善营养状态可减轻炎症、降低血管疾病发生率及提高患者生存率。
全球腹膜透析患者营养不良发生率为18~56% ，中国患者高达48%。 ——董捷等（2002）
生物电阻抗法在腹膜透析患者的营养管理中起到的作用 ，其应用点包括观察患者瘦体质量、脂肪含量、机体总水量及细胞内外水分变化。 ——李伟（2015）
一、腹膜透析与肌少症
肌肉减少症 ，简称为肌少症 ，以肌肉的功能性和结构性的损耗为特点 ，大多发生于老年人群 ，与老龄化有显著的相关性。 《中华肾脏病杂志》揭示腹膜透析患者肌少症发生率为13.0% ，且与长透析龄和高细胞外内水分比值独立相关 ，细胞外内液比率每增加0.01 ，比值比为1.09（95%CI1.05-1.14）。
（图片来源：腹膜透析患者肌少症的发生率和危险因素 [J] . 中华肾脏病杂志,2019,35( 4 ): 268-274.）
另一研究也证明低肌肉量与腹透病人的高死亡率呈现相关性。
与正常肌肉量组相比 ，少肌组的风险值为1.71（多元Cox回归分析） ，骨骼肌指数（SMI ，Skeletal Muscle Index）每增加0.1带来的风险值为0.84。
（图片来源：European Journal of Clinical Nutrition volume71, pages1405–1410 (2017)）
上图Kalplan-Meier生存分析显示低四肢骨骼肌量（AM）的患者十年生存率显著低于正常AM患者（35.3% vs 54.7%） ，且随着随访过程中提升AM量 ，其生存率将有显著的升高。
针对肌少症的诊断 ，亚洲肌少症工作组（AWGS）提出以下步骤： 1. 筛选老年人进行握力和行走速度测试 ； 2. 筛选低握力或低行走速度人群进行肌肉量测量（低握力为男性<26 kg ，女性<18 kg ；低行走速度为<0.8 m/s） ； 3. 若肌肉量低于截断值 ，则诊断为肌肉减少症。 其中肌肉量使用以SMI为衡量指标 ，SMI等于四肢骨骼肌量与身高平方之比 ；使用BIA设备进行测量 ，男性截断值为7.0 kg/m^2 ，女性5.7 kg/m^2。
（图片来源：InBody）
（图片来源：InBody S10报告纸）
二、腹膜透析与相位角等
相位角可用于评估腹膜透析患者营养状态及预测生存率。 相位角与细胞膜的结构和功能的完整度相关 ，细胞膜完整度越高 ，相位角越大 ，反之 ，结构损伤或选择性渗透功能降低带来相位角的减小。
2003年Kidney International一刊发表的论文首次证实前白蛋白（营养评估的敏感因子）与相位角的高度相关性 ，并且以相位角=6°作为生存率预估截断值（注：本研究的对象为欧洲人 ，截断相位角普遍比中国人高）。
（图片来源：Kidney International, Vol. 64 (2003), pp. S53–S56）
除了相位角 ，InBody还提供BCM等营养评估参数。BCM指参与生化过程和能量代谢的细胞成分 ，是细胞内水和蛋白质的总和。
使用ECW/BCM（细胞外水分/身体细胞量）比值预测患者营养不良水平。
（图片来源：杜琇,任红,谢静远,等.生物电阻抗技术用于腹膜透析患者营养评估的研究[J].中国血液净化,2014,13(10):703-707. ）
三、营养干预方案评估
利用BIA参数评估患者营养水平仅为治疗的第一步 ，更重要的是对治疗方案进行有效评估 ，随时改进 ，方可增强治疗效果 ，提高治疗的效率。 研究者利用BCM为参数进行百令胶囊的效果评估。结果表明此胶囊可显著增加患者BCM ，蛋白质和肌肉量 ，有效改善患者的营养状态。
（图片来源：徐彩,祁爱蓉,周厘.应用生物电阻抗法观察百令胶囊对维持性血液透析患者营养状态的影响[J].新中医,2016,48(7):79-80. ）
此外 ，In-Young Jo等（2017）于Clinical Nutrition Research发表论文建议——
血液透析患者营养管理时长至少6个月 ，且营养咨询频率为1-2个月1次（如已发生营养不良则应增加频率） ，腹膜透析患者也可参照此管理意见。
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